Dokumentationspflicht Psychotherapie: Welche Gesetze gelten, was muss dokumentiert werden, welche Fristen gelten? Überblick für therapeutische Praxen.
Die Dokumentationspflicht in der Psychotherapie ist nicht optional. Sie ergibt sich aus mehreren Gesetzen und Berufsordnungen, deren Einhaltung haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, wenn sie vernachlässigt wird. In diesem Artikel erfahren Sie, welche rechtlichen Grundlagen gelten, was genau dokumentiert werden muss und wie lange Unterlagen aufzubewahren sind.
Rechtliche Grundlagen der Dokumentationspflicht
Die Dokumentationspflicht für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten stützt sich in Deutschland auf mehrere Rechtsquellen, die sich ergänzen und teilweise überschneiden. Die zentrale Norm ist § 630f BGB, der durch das Patientenrechtegesetz 2013 in das Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen wurde. Er gilt für alle Behandelnde, also auch für Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -therapeuten.
§ 630f Abs. 1 BGB formuliert die Pflicht klar: Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Für elektronisch geführte Akten muss dies ebenfalls sichergestellt sein.
Abs. 2 desselben Paragrafen konkretisiert den Inhalt: Die Behandlungsakte muss sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse enthalten, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen.
Neben dem BGB verpflichtet die Musterberufsordnung der BPtK in § 9 Abs. 2 zur Aufzeichnung sämtlicher aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. Die landesrechtlichen Berufsordnungen der jeweiligen Landespsychotherapeutenkammern setzen diese Vorgaben um. Hinzu kommen das Haftungsrecht, das Sozialrecht (insbesondere SGB V und SGB X) sowie das Heilberufsgesetz des jeweiligen Bundeslandes.
Eine besondere Rolle spielt § 203 StGB, der die Verletzung von Privatgeheimnissen unter Strafe stellt. Abs. 1 Nr. 1 erfasst Ärztinnen und Ärzte sowie Angehörige anderer Heilberufe mit staatlich geregelter Ausbildung, Abs. 1 Nr. 2 ausdrücklich Berufspsychologinnen und -psychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung. Diese strafrechtliche Verschwiegenheitspflicht ist nicht identisch mit der Dokumentationspflicht, beeinflusst aber, wie Dokumentationsinhalte verarbeitet, gespeichert und weitergegeben werden dürfen. Wer Dokumentationssoftware einsetzt, muss sicherstellen, dass keine unbefugte Offenbarung im Sinne des § 203 StGB erfolgt, beispielsweise durch Weitergabe an Cloud-Dienstleister außerhalb des geschützten Personenkreises.
Österreich und Schweiz
In Österreich regelt das Psychotherapiegesetz (BGBl. Nr. 361/1990 in der jeweils geltenden Fassung) die Berufspflichten von Psychotherapeutinnen und -therapeuten. Die Dokumentationspflicht ergibt sich dort aus den Berufspflichten und ist inhaltlich vergleichbar mit den deutschen Anforderungen. Auch hier ist eine sorgfältige, zeitnahe und vollständige Dokumentation verpflichtend.
In der Schweiz gibt es auf Bundesebene kein eigenständiges Psychotherapiegesetz. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus kantonalen Gesundheitsgesetzen, dem Berufsrecht der jeweiligen Berufsverbände sowie dem revidierten Datenschutzgesetz (revDSG), das seit September 2023 in Kraft ist. Für Gesundheitsdaten gelten hier besonders strenge Anforderungen an Datensicherheit und Zweckbindung.
Was muss dokumentiert werden? Inhalte und Struktur
Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) und die Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg (LPK-BW) haben 2021 Empfehlungen für die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen veröffentlicht, die einen orientierenden Rahmen bieten. Diese Empfehlungen strukturieren die Dokumentation in neun Bereiche, die im Folgenden zusammengefasst dargestellt werden. Sie können als Vorlage für die eigene Praxisorganisation dienen, müssen aber an das jeweilige Therapieverfahren und die individuelle Patientin oder den individuellen Patienten angepasst werden.
1. Administrative Daten
Name, Anschrift, Geburtsdatum, Geschlecht, Versicherung und Versicherungsnummer, Kontaktdaten, überweisende Personen, ggf. Sorgeberechtigte oder rechtliche Vertreterinnen und Vertreter. Auch Mitbehandelnde (Ärztinnen, andere Psychotherapeutinnen, weitere Gesundheitsberufe) mit Datum und Inhalt wesentlicher Abstimmungen sowie ggf. Schweigepflichtsentbindungen sind zu erfassen.
2. Anamnestische Daten
Vorbehandlungen (stationär und ambulant, mit Angaben zu Zeitraum, Diagnosen, Behandlungsverfahren und Namen der Vorbehandlerinnen und Vorbehandler), Krankheitsanamnese inklusive Suchtanamnese und Suizidalität, körperliche und neurologische Erkrankungen, Medikation mit Dosierung, Dauer, Wirkungen und Nebenwirkungen. Die biografische Anamnese umfasst Familienstand, Familiengeschichte, Partnerschaft, Kinder, körperliche und psychosoziale Entwicklung, traumatische und belastende Lebensereignisse, sexuelle Entwicklung, aktuelle Wohn- und berufliche Situation sowie Schul- und Berufsabschlüsse.
3. Eingangsdiagnostik
Aktuelle Beschwerden und Behandlungsanlass mit Beginn, Dauer und Verlauf, psychischer Befund einschließlich Suizidalität (ja/nein, ggf. Akuität, Absprachefähigkeit), sozialmedizinische Aspekte (Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsfähigkeit, Grad der Behinderung, bei Kindern und Jugendlichen Beschulbarkeit). Diagnostische Untersuchungen mit eingesetzten Testverfahren und Interviews. ICD-Diagnose(n) in der verbindlichen ICD-GM-Version. Indikationsstellung mit Setting, Verfahren, Dringlichkeit und weiteren Empfehlungen.
4. Information und Aufklärung
Dokumentation der Aufklärung über festgestellte psychische Erkrankungen, indizierte Behandlung (Wirksamkeit, Nebenwirkungen, konkretes therapeutisches Vorgehen), Behandlungsalternativen und Rahmenbedingungen (geplante Dauer, Frequenz, Antragsverfahren, Kontaktpfade, Notfallvorgehen). Einwilligung in die Behandlung, ggf. Therapievereinbarung und PTV-Formulare.
5. Behandlungsplan
Ätiopathogenetische Hypothesen (verfahrensspezifisch), vereinbarte Therapieziele, angewendetes Verfahren und Setting (Einzel, Gruppe, Kombination, Mehrpersonensetting, Einbezug Bezugspersonen), geplantes therapeutisches Vorgehen, Interventionen und psychotherapeutische Strategien.
6. Erfassung des Behandlungsverlaufs
Wiederholte Erfassung behandlungsrelevanter Dimensionen, die eine Beurteilung des Verlaufs ermöglicht. Die Zeitpunkte können an Bewilligungsschritte ausgerichtet sein. Die Besprechung des Therapiefortschritts mit der Patientin oder dem Patienten wird dokumentiert.
7. Fallbezogene Supervision oder Intervision
Dokumentation, wenn eine fallbezogene Konsultation im Rahmen von Supervision oder Intervision erfolgt ist.
8. Therapieende
Gemeinsame Betrachtung der erreichten Veränderungen und Therapiezielerreichung mit der Patientin oder dem Patienten. Art und Gründe des Therapieendes sowie weitere Maßnahmen und Empfehlungen sind festzuhalten.
9. Stundenbezogene Verlaufsdokumentation
Neben den fallbezogenen Anforderungen ist eine sitzungsbezogene Dokumentation erforderlich. Sie dient der Therapiesicherung, Beweissicherung und Transparenz. Pro Sitzung sind mindestens zu dokumentieren:
Administrativ: Datum mit Beginn und Ende oder Dauer der Sitzung, Behandlungsform, Sitzungsnummer, ggf. weitere Teilnehmerinnen und Teilnehmer, ggf. abweichender Sitzungsort.
Inhaltlich: Durchgeführte Interventionen und deren Ergebnisse, inhaltliche und verfahrensbezogene Beschreibung des Therapiegeschehens, relevante Änderungen im psychischen Befund (insbesondere Suizidalität), Veränderungen in der Behandlungsentwicklung (Motivation, bedeutsame Ereignisse außerhalb der Therapie, Probleme, Rückschritte, Stagnation, Fortschritte).
Zusätzlich sind alle weiteren wesentlichen Maßnahmen fallbezogen zu dokumentieren, darunter der patientenbezogene Austausch mit mitbehandelnden Ärztinnen und Ärzten, anderen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten oder Einrichtungen, Gespräche mit Angehörigen sowie Telefonate oder E-Mail-Kontakte, sofern deren Inhalt über eine reine Terminvereinbarung hinausgeht.
Dokumentationspflicht digital umsetzen: Aufbewahrung, Haftung und Software
Aufbewahrungsfrist: 10 Jahre
§ 630f Abs. 3 BGB schreibt vor, dass die Behandlungsakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren ist, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Diese Frist gilt unabhängig davon, ob die Akte in Papierform oder elektronisch geführt wird. Bei Abrechnungsunterlagen können zusätzlich steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen von sechs bis zehn Jahren (§ 147 AO) sowie sozialrechtliche Fristen relevant sein.
Haftungsrisiko: Beweislastumkehr bei fehlender Dokumentation
Das wichtigste haftungsrechtliche Argument für eine vollständige Dokumentation liefert § 630h Abs. 3 BGB: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Abs. 1 oder Abs. 2 nicht in der Behandlungsakte aufgezeichnet oder hat er die Behandlungsakte entgegen § 630f Abs. 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.
Das bedeutet: Fehlt ein Dokumentationseintrag, gilt im Haftungsprozess rechtlich die Vermutung, dass die entsprechende Maßnahme gar nicht durchgeführt wurde. Die Psychotherapeutin oder der Psychotherapeut muss dann beweisen, dass die Maßnahme dennoch erfolgt ist, was ohne Dokumentation in der Regel nicht gelingt. Eine vollständige fachgerechte Dokumentation verhindert diese Umkehr der haftungsrechtlichen Beweislast, wie die BPtK in ihren Empfehlungen ausdrücklich feststellt.
Elektronische Dokumentation zulässig, aber mit Vorgaben
§ 630f Abs. 1 BGB erlaubt ausdrücklich die Führung der Behandlungsakte in elektronischer Form. Das Gesetz fordert lediglich, dass Berichtigungen und Änderungen nachvollziehbar bleiben. Das schließt die Verwendung von Praxisverwaltungssystemen (PVS), elektronischen Akten und KI-gestützten Dokumentationshilfen ein.
Bei der Wahl digitaler Werkzeuge sind jedoch mehrere Aspekte zu prüfen. Die Software muss Änderungshistorien nachvollziehbar abbilden und manipulationssicher speichern. Sie muss den Zugriff durch unbefugte Dritte verhindern und die Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren technisch gewährleisten. Vor allem aber muss sie mit der Verschwiegenheitspflicht aus § 203 StGB vereinbar sein: Wenn Dokumentationsinhalte an externe Dienstleister, insbesondere KI-Anbieter im außereuropäischen Ausland, weitergegeben werden, stellt sich die Frage, ob dies als unbefugte Offenbarung im Sinne des § 203 StGB Abs. 1 gewertet werden kann.
Hier setzt die Architektur von neoscript an. neoscript ist eine KI-Dokumentationshilfe, die auf einer eigenen Infrastruktur betrieben wird. Es findet keine Weitergabe von Patientendaten an externe KI-Anbieter wie OpenAI, Anthropic oder Google statt. Die KI-Verarbeitung erfolgt auf europäischen Servern, die vollständig unter der Kontrolle von neoscript stehen. Das bedeutet: Die DSGVO-Konformität ergibt sich aus der Systemarchitektur, nicht allein aus vertraglichen Zusicherungen. Für die sitzungsbezogene Verlaufsdokumentation kann neoscript aus dem gesprochenen Therapiegespräch einen Strukturvorschlag generieren, den die behandelnde Person prüft, ergänzt und freigibt. Die Dokumentationsverantwortung verbleibt vollständig bei der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten.
Häufige Fragen zur Dokumentationspflicht in der Psychotherapie
Wie lange muss die psychotherapeutische Dokumentation aufbewahrt werden?
Die Aufbewahrungsfrist beträgt nach § 630f Abs. 3 BGB zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Dies gilt sowohl für papierbasierte als auch für elektronisch geführte Akten. Andere Rechtsvorschriften können abweichende, teils längere Fristen vorsehen, beispielsweise steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen nach § 147 AO.
Was passiert bei unvollständiger oder fehlender Dokumentation?
Nach § 630h Abs. 3 BGB wird vermutet, dass eine nicht dokumentierte, medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Das bedeutet eine Umkehr der Beweislast zu Lasten der behandelnden Person. Im Haftungsprozess muss die Psychotherapeutin oder der Psychotherapeut beweisen, dass die Maßnahme dennoch erfolgt ist, was ohne Dokumentation in der Regel nicht möglich ist.
Gilt die Dokumentationspflicht auch für Heilpraktiker für Psychotherapie?
Ja. § 630f BGB gilt für alle Behandelnde im Sinne des Behandlungsvertrags, unabhängig von der Zulassung als Kassenleistungserbringer. Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie unterliegen zudem den Berufspflichten nach dem Heilpraktikergesetz und den dazu erlassenen Durchführungsverordnungen. Die inhaltlichen Anforderungen an die Dokumentation sind vergleichbar, auch wenn der Umfang je nach Tätigkeit variieren kann. Bei heilpraktischer Tätigkeit entfallen die speziellen sozialrechtlichen Dokumentationsanforderungen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung (PTV-Formulare, Abrechnungsbelege).
Ist eine elektronische Dokumentation zulässig?
Ja. § 630f Abs. 1 BGB erlaubt ausdrücklich die Führung der Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch. Voraussetzung ist, dass Änderungen und Berichtigungen nachvollziehbar bleiben und die Akte vor unbefugtem Zugriff geschützt ist. Bei Einsatz digitaler Werkzeuge wie Praxisverwaltungssystemen oder KI-Dokumentationshilfen muss zusätzlich die Vereinbarkeit mit § 203 StGB (Verschwiegenheitspflicht) sichergestellt sein.
neoscript ist eine KI-Dokumentationshilfe für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Ärztinnen und Ärzte im DACH-Raum. neoscript bietet reine Dokumentationsunterstützung und ersetzt keine fachliche Beurteilung. Die Verantwortung für die Behandlungsdokumentation verbleibt bei der behandelnden Person. Dieser Artikel dient der Information und stellt keine Rechtsberatung dar.
