Die Dokumentationspflicht in der Psychotherapie ist nicht optional. Sie ergibt sich aus mehreren Gesetzen und Berufsordnungen, deren Einhaltung haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, wenn sie vernachl\u00e4ssigt wird. In diesem Artikel erfahren Sie, welche rechtlichen Grundlagen gelten, was genau dokumentiert werden muss und wie lange Unterlagen aufzubewahren sind.<\/p>\n\n\n\n
Die Dokumentationspflicht f\u00fcr Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten st\u00fctzt sich in Deutschland auf mehrere Rechtsquellen, die sich erg\u00e4nzen und teilweise \u00fcberschneiden. Die zentrale Norm ist \u00a7 630f BGB, der durch das Patientenrechtegesetz 2013 in das B\u00fcrgerliche Gesetzbuch aufgenommen wurde. Er gilt f\u00fcr alle Behandelnde, also auch f\u00fcr Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -therapeuten.<\/p>\n\n\n\n
\u00a7 630f Abs. 1 BGB formuliert die Pflicht klar: Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu f\u00fchren. Berichtigungen und \u00c4nderungen sind nur zul\u00e4ssig, wenn neben dem urspr\u00fcnglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. F\u00fcr elektronisch gef\u00fchrte Akten muss dies ebenfalls sichergestellt sein.<\/p>\n\n\n\n
Abs. 2 desselben Paragrafen konkretisiert den Inhalt: Die Behandlungsakte muss s\u00e4mtliche aus fachlicher Sicht f\u00fcr die derzeitige und k\u00fcnftige Behandlung wesentlichen Ma\u00dfnahmen und deren Ergebnisse enthalten, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufkl\u00e4rungen. Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen.<\/p>\n\n\n\n
Neben dem BGB verpflichtet die Musterberufsordnung der BPtK in \u00a7 9 Abs. 2 zur Aufzeichnung s\u00e4mtlicher aus fachlicher Sicht wesentlichen Ma\u00dfnahmen und deren Ergebnisse. Die landesrechtlichen Berufsordnungen der jeweiligen Landespsychotherapeutenkammern setzen diese Vorgaben um. Hinzu kommen das Haftungsrecht, das Sozialrecht (insbesondere SGB V und SGB X) sowie das Heilberufsgesetz des jeweiligen Bundeslandes.<\/p>\n\n\n\n
Eine besondere Rolle spielt \u00a7 203 StGB, der die Verletzung von Privatgeheimnissen unter Strafe stellt. Abs. 1 Nr. 1 erfasst \u00c4rztinnen und \u00c4rzte sowie Angeh\u00f6rige anderer Heilberufe mit staatlich geregelter Ausbildung, Abs. 1 Nr. 2 ausdr\u00fccklich Berufspsychologinnen und -psychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlusspr\u00fcfung. Diese strafrechtliche Verschwiegenheitspflicht ist nicht identisch mit der Dokumentationspflicht, beeinflusst aber, wie Dokumentationsinhalte verarbeitet, gespeichert und weitergegeben werden d\u00fcrfen. Wer Dokumentationssoftware einsetzt, muss sicherstellen, dass keine unbefugte Offenbarung im Sinne des \u00a7 203 StGB erfolgt, beispielsweise durch Weitergabe an Cloud-Dienstleister au\u00dferhalb des gesch\u00fctzten Personenkreises.<\/p>\n\n\n\n
In \u00d6sterreich regelt das Psychotherapiegesetz (BGBl. Nr. 361\/1990 in der jeweils geltenden Fassung) die Berufspflichten von Psychotherapeutinnen und -therapeuten. Die Dokumentationspflicht ergibt sich dort aus den Berufspflichten und ist inhaltlich vergleichbar mit den deutschen Anforderungen. Auch hier ist eine sorgf\u00e4ltige, zeitnahe und vollst\u00e4ndige Dokumentation verpflichtend.<\/p>\n\n\n\n
In der Schweiz gibt es auf Bundesebene kein eigenst\u00e4ndiges Psychotherapiegesetz. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus kantonalen Gesundheitsgesetzen, dem Berufsrecht der jeweiligen Berufsverb\u00e4nde sowie dem revidierten Datenschutzgesetz (revDSG), das seit September 2023 in Kraft ist. F\u00fcr Gesundheitsdaten gelten hier besonders strenge Anforderungen an Datensicherheit und Zweckbindung.<\/p>\n\n\n\n
Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) und die Landespsychotherapeutenkammer Baden-W\u00fcrttemberg (LPK-BW) haben 2021 Empfehlungen f\u00fcr die Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen ver\u00f6ffentlicht, die einen orientierenden Rahmen bieten. Diese Empfehlungen strukturieren die Dokumentation in neun Bereiche, die im Folgenden zusammengefasst dargestellt werden. Sie k\u00f6nnen als Vorlage f\u00fcr die eigene Praxisorganisation dienen, m\u00fcssen aber an das jeweilige Therapieverfahren und die individuelle Patientin oder den individuellen Patienten angepasst werden.<\/p>\n\n\n\n
Name, Anschrift, Geburtsdatum, Geschlecht, Versicherung und Versicherungsnummer, Kontaktdaten, \u00fcberweisende Personen, ggf. Sorgeberechtigte oder rechtliche Vertreterinnen und Vertreter. Auch Mitbehandelnde (\u00c4rztinnen, andere Psychotherapeutinnen, weitere Gesundheitsberufe) mit Datum und Inhalt wesentlicher Abstimmungen sowie ggf. Schweigepflichtsentbindungen sind zu erfassen.<\/p>\n\n\n\n
Vorbehandlungen (station\u00e4r und ambulant, mit Angaben zu Zeitraum, Diagnosen, Behandlungsverfahren und Namen der Vorbehandlerinnen und Vorbehandler), Krankheitsanamnese inklusive Suchtanamnese und Suizidalit\u00e4t, k\u00f6rperliche und neurologische Erkrankungen, Medikation mit Dosierung, Dauer, Wirkungen und Nebenwirkungen. Die biografische Anamnese umfasst Familienstand, Familiengeschichte, Partnerschaft, Kinder, k\u00f6rperliche und psychosoziale Entwicklung, traumatische und belastende Lebensereignisse, sexuelle Entwicklung, aktuelle Wohn- und berufliche Situation sowie Schul- und Berufsabschl\u00fcsse.<\/p>\n\n\n\n
Aktuelle Beschwerden und Behandlungsanlass mit Beginn, Dauer und Verlauf, psychischer Befund einschlie\u00dflich Suizidalit\u00e4t (ja\/nein, ggf. Akuit\u00e4t, Absprachef\u00e4higkeit), sozialmedizinische Aspekte (Arbeitsunf\u00e4higkeit, Erwerbsf\u00e4higkeit, Grad der Behinderung, bei Kindern und Jugendlichen Beschulbarkeit). Diagnostische Untersuchungen mit eingesetzten Testverfahren und Interviews. ICD-Diagnose(n) in der verbindlichen ICD-GM-Version. Indikationsstellung mit Setting, Verfahren, Dringlichkeit und weiteren Empfehlungen.<\/p>\n\n\n\n
Dokumentation der Aufkl\u00e4rung \u00fcber festgestellte psychische Erkrankungen, indizierte Behandlung (Wirksamkeit, Nebenwirkungen, konkretes therapeutisches Vorgehen), Behandlungsalternativen und Rahmenbedingungen (geplante Dauer, Frequenz, Antragsverfahren, Kontaktpfade, Notfallvorgehen). Einwilligung in die Behandlung, ggf. Therapievereinbarung und PTV-Formulare.<\/p>\n\n\n\n
\u00c4tiopathogenetische Hypothesen (verfahrensspezifisch), vereinbarte Therapieziele, angewendetes Verfahren und Setting (Einzel, Gruppe, Kombination, Mehrpersonensetting, Einbezug Bezugspersonen), geplantes therapeutisches Vorgehen, Interventionen und psychotherapeutische Strategien.<\/p>\n\n\n\n
Wiederholte Erfassung behandlungsrelevanter Dimensionen, die eine Beurteilung des Verlaufs erm\u00f6glicht. Die Zeitpunkte k\u00f6nnen an Bewilligungsschritte ausgerichtet sein. Die Besprechung des Therapiefortschritts mit der Patientin oder dem Patienten wird dokumentiert.<\/p>\n\n\n\n
Dokumentation, wenn eine fallbezogene Konsultation im Rahmen von Supervision oder Intervision erfolgt ist.<\/p>\n\n\n\n
Gemeinsame Betrachtung der erreichten Ver\u00e4nderungen und Therapiezielerreichung mit der Patientin oder dem Patienten. Art und Gr\u00fcnde des Therapieendes sowie weitere Ma\u00dfnahmen und Empfehlungen sind festzuhalten.<\/p>\n\n\n\n
Neben den fallbezogenen Anforderungen ist eine sitzungsbezogene Dokumentation erforderlich. Sie dient der Therapiesicherung, Beweissicherung und Transparenz. Pro Sitzung sind mindestens zu dokumentieren:<\/p>\n\n\n\n
Administrativ:<\/strong> Datum mit Beginn und Ende oder Dauer der Sitzung, Behandlungsform, Sitzungsnummer, ggf. weitere Teilnehmerinnen und Teilnehmer, ggf. abweichender Sitzungsort.<\/p>\n\n\n\n Inhaltlich:<\/strong> Durchgef\u00fchrte Interventionen und deren Ergebnisse, inhaltliche und verfahrensbezogene Beschreibung des Therapiegeschehens, relevante \u00c4nderungen im psychischen Befund (insbesondere Suizidalit\u00e4t), Ver\u00e4nderungen in der Behandlungsentwicklung (Motivation, bedeutsame Ereignisse au\u00dferhalb der Therapie, Probleme, R\u00fcckschritte, Stagnation, Fortschritte).<\/p>\n\n\n\n Zus\u00e4tzlich sind alle weiteren wesentlichen Ma\u00dfnahmen fallbezogen zu dokumentieren, darunter der patientenbezogene Austausch mit mitbehandelnden \u00c4rztinnen und \u00c4rzten, anderen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten oder Einrichtungen, Gespr\u00e4che mit Angeh\u00f6rigen sowie Telefonate oder E-Mail-Kontakte, sofern deren Inhalt \u00fcber eine reine Terminvereinbarung hinausgeht.<\/p>\n\n\n\n \u00a7 630f Abs. 3 BGB schreibt vor, dass die Behandlungsakte f\u00fcr die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren ist, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Diese Frist gilt unabh\u00e4ngig davon, ob die Akte in Papierform oder elektronisch gef\u00fchrt wird. Bei Abrechnungsunterlagen k\u00f6nnen zus\u00e4tzlich steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen von sechs bis zehn Jahren (\u00a7 147 AO) sowie sozialrechtliche Fristen relevant sein.<\/p>\n\n\n\n Das wichtigste haftungsrechtliche Argument f\u00fcr eine vollst\u00e4ndige Dokumentation liefert \u00a7 630h Abs. 3 BGB: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Ma\u00dfnahme und ihr Ergebnis entgegen \u00a7 630f Abs. 1 oder Abs. 2 nicht in der Behandlungsakte aufgezeichnet oder hat er die Behandlungsakte entgegen \u00a7 630f Abs. 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Ma\u00dfnahme nicht getroffen hat.<\/p>\n\n\n\n Das bedeutet: Fehlt ein Dokumentationseintrag, gilt im Haftungsprozess rechtlich die Vermutung, dass die entsprechende Ma\u00dfnahme gar nicht durchgef\u00fchrt wurde. Die Psychotherapeutin oder der Psychotherapeut muss dann beweisen, dass die Ma\u00dfnahme dennoch erfolgt ist, was ohne Dokumentation in der Regel nicht gelingt. Eine vollst\u00e4ndige fachgerechte Dokumentation verhindert diese Umkehr der haftungsrechtlichen Beweislast, wie die BPtK in ihren Empfehlungen ausdr\u00fccklich feststellt.<\/p>\n\n\n\n \u00a7 630f Abs. 1 BGB erlaubt ausdr\u00fccklich die F\u00fchrung der Behandlungsakte in elektronischer Form. Das Gesetz fordert lediglich, dass Berichtigungen und \u00c4nderungen nachvollziehbar bleiben. Das schlie\u00dft die Verwendung von Praxisverwaltungssystemen (PVS), elektronischen Akten und KI-gest\u00fctzten Dokumentationshilfen ein.<\/p>\n\n\n\n Bei der Wahl digitaler Werkzeuge sind jedoch mehrere Aspekte zu pr\u00fcfen. Die Software muss \u00c4nderungshistorien nachvollziehbar abbilden und manipulationssicher speichern. Sie muss den Zugriff durch unbefugte Dritte verhindern und die Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren technisch gew\u00e4hrleisten. Vor allem aber muss sie mit der Verschwiegenheitspflicht aus \u00a7 203 StGB vereinbar sein: Wenn Dokumentationsinhalte an externe Dienstleister, insbesondere KI-Anbieter im au\u00dfereurop\u00e4ischen Ausland, weitergegeben werden, stellt sich die Frage, ob dies als unbefugte Offenbarung im Sinne des \u00a7 203 StGB Abs. 1 gewertet werden kann.<\/p>\n\n\n\n Hier setzt die Architektur von neoscript an. neoscript ist eine KI-Dokumentationshilfe, die auf einer eigenen Infrastruktur betrieben wird. Es findet keine Weitergabe von Patientendaten an externe KI-Anbieter wie OpenAI, Anthropic oder Google statt. Die KI-Verarbeitung erfolgt auf europ\u00e4ischen Servern, die vollst\u00e4ndig unter der Kontrolle von neoscript stehen. Das bedeutet: Die DSGVO-Konformit\u00e4t ergibt sich aus der Systemarchitektur, nicht allein aus vertraglichen Zusicherungen. F\u00fcr die sitzungsbezogene Verlaufsdokumentation kann neoscript aus dem gesprochenen Therapiegespr\u00e4ch einen Strukturvorschlag generieren, den die behandelnde Person pr\u00fcft, erg\u00e4nzt und freigibt. Die Dokumentationsverantwortung verbleibt vollst\u00e4ndig bei der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten.<\/p>\n\n\n\n Die Aufbewahrungsfrist betr\u00e4gt nach \u00a7 630f Abs. 3 BGB zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Dies gilt sowohl f\u00fcr papierbasierte als auch f\u00fcr elektronisch gef\u00fchrte Akten. Andere Rechtsvorschriften k\u00f6nnen abweichende, teils l\u00e4ngere Fristen vorsehen, beispielsweise steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen nach \u00a7 147 AO.<\/p>\n\n\n\n Nach \u00a7 630h Abs. 3 BGB wird vermutet, dass eine nicht dokumentierte, medizinisch gebotene wesentliche Ma\u00dfnahme nicht durchgef\u00fchrt wurde. Das bedeutet eine Umkehr der Beweislast zu Lasten der behandelnden Person. Im Haftungsprozess muss die Psychotherapeutin oder der Psychotherapeut beweisen, dass die Ma\u00dfnahme dennoch erfolgt ist, was ohne Dokumentation in der Regel nicht m\u00f6glich ist.<\/p>\n\n\n\n Ja. \u00a7 630f BGB gilt f\u00fcr alle Behandelnde im Sinne des Behandlungsvertrags, unabh\u00e4ngig von der Zulassung als Kassenleistungserbringer. Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker f\u00fcr Psychotherapie unterliegen zudem den Berufspflichten nach dem Heilpraktikergesetz und den dazu erlassenen Durchf\u00fchrungsverordnungen. Die inhaltlichen Anforderungen an die Dokumentation sind vergleichbar, auch wenn der Umfang je nach T\u00e4tigkeit variieren kann. Bei heilpraktischer T\u00e4tigkeit entfallen die speziellen sozialrechtlichen Dokumentationsanforderungen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung (PTV-Formulare, Abrechnungsbelege).<\/p>\n\n\n\n Ja. \u00a7 630f Abs. 1 BGB erlaubt ausdr\u00fccklich die F\u00fchrung der Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch. Voraussetzung ist, dass \u00c4nderungen und Berichtigungen nachvollziehbar bleiben und die Akte vor unbefugtem Zugriff gesch\u00fctzt ist. Bei Einsatz digitaler Werkzeuge wie Praxisverwaltungssystemen oder KI-Dokumentationshilfen muss zus\u00e4tzlich die Vereinbarkeit mit \u00a7 203 StGB (Verschwiegenheitspflicht) sichergestellt sein.<\/p>\n\n\n\n neoscript ist eine KI-Dokumentationshilfe f\u00fcr Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie \u00c4rztinnen und \u00c4rzte im DACH-Raum. neoscript bietet reine Dokumentationsunterst\u00fctzung und ersetzt keine fachliche Beurteilung. Die Verantwortung f\u00fcr die Behandlungsdokumentation verbleibt bei der behandelnden Person. Dieser Artikel dient der Information und stellt keine Rechtsberatung dar.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dokumentationspflicht Psychotherapie: Welche Gesetze gelten, was muss dokumentiert werden, welche Fristen gelten? \u00dcberblick f\u00fcr therapeutische Praxen. 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Aufbewahrungsfrist: 10 Jahre<\/h3>\n\n\n\n
Haftungsrisiko: Beweislastumkehr bei fehlender Dokumentation<\/h3>\n\n\n\n
Elektronische Dokumentation zul\u00e4ssig, aber mit Vorgaben<\/h3>\n\n\n\n
H\u00e4ufige Fragen zur Dokumentationspflicht in der Psychotherapie<\/h2>\n\n\n\n
Wie lange muss die psychotherapeutische Dokumentation aufbewahrt werden?<\/h3>\n\n\n\n
Was passiert bei unvollst\u00e4ndiger oder fehlender Dokumentation?<\/h3>\n\n\n\n
Gilt die Dokumentationspflicht auch f\u00fcr Heilpraktiker f\u00fcr Psychotherapie?<\/h3>\n\n\n\n
Ist eine elektronische Dokumentation zul\u00e4ssig?<\/h3>\n\n\n\n
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